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Excursion d’un jour, Visite du site Chocolats Camille Bloch SA, 17 juin 2026
Participant/e
Personne atteinte
Civilité
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Madame
Monsieur
Nom
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Prénom
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Adresse
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NPA, lieu
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Courriel
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Téléphone/portable
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Date de naissance
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Je suis utilisateur/utilisatrice d’un fauteuil roulant
*
Non
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant électrique ou de soins
Membre de l’Association SLA Suisse
*
Oui
Non
Choix du menu
*
Viande
Végétarien
Dessert
*
Avec dessert
Sans dessert
Remarques
Personne accompagnante
Je suis accompagné(e) de:
Personne accompagnante
Civilité
Madame
Monsieur
Prénom
Adresse
NPA, lieu
Courriel
Téléphone/portable
Date de naissance
Membre de l’Association SLA Suisse
Oui
Non
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Viande
Végétarien
Dessert
Avec dessert
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